不在经期，没有怀孕，竟然出血了——我该怎么办？
2020-08-12
4个姐妹的“出血”经历
你是否也遇到过？
A女士
遇到了非月经期出血
近一年有一两次月经中间出血，量不多，2-3天自己就好了，也没什么特别的不舒服，就没当回事儿！今年准备结婚啦，想来医院做个孕前检查，做B超发现“宫腔高回声 直径约1.6*1.2*0.8cm”。怎么办？先试孕还是先治疗？要不要手术？手术会怎么做？
B女士
运动完，出现不规则出血
近两个月做完瑜伽后总是少量阴道出血，咖啡色，非常少，小腹有一点点微微隐隐不舒服，就像来月经的感觉，月经干净后来医院检查，做B超“内膜0.39cm，未见异常”。内膜不厚呀，B超没发现异常，可我为什么一运动就会出血？
C女士
遭遇淋漓不尽出血是怎么回事
自从月经初潮以来，月经就不规律，经常两个月左右来一次，上了大学就更严重了，大姨妈越来越少走亲戚了，3个月到半年才来一次，体重也越来越重，逐渐头秃油头黑面，月经量通常很大，多的时候1-2小时湿透一片卫生巾，有时还滴滴答答半个月还不干净。准备要孩子了，到医院检查，发现子宫内膜厚、有息肉，做了宫腔镜摘除了息肉，发现息肉局部癌变。天哪！我的子宫能保住吗？我还能怀上宝宝吗？
D女士
绝经了，为什么还会出血
绝经一年多了，有一两次出血，量不多，也没有其他不舒服，过几天自己也会干净。每年检查宫颈TCT、HPV都正常。去医院检查，B超发现“内膜4mm，回声不均匀，卵巢有小卵泡”。我为什么会出血？要是一直出血我该怎么办？
以上病例，都有着一个共同的名字——异常子宫出血。
哎呀，出血啦！怎么办？！
出血是不是月经？
一般情况能分清出血与月经的不同。但总有例外：比如万一这一次月经是延期了的呢？比如还处在月经容易不规律的哺乳期；比如刚刚用过紧急避孕药；比如频繁出差，出血乱到分不清啥啥……
出血来自：子宫腔？宫颈？尿道？肠道、痔疮？
通常，经过妇科检查，就能分辨出血来自宫腔与否。比如遇到“今早还有鲜血”，来做妇科检查，阴道内的分泌物一点血迹也没有，别说新鲜血，就是咖啡色的陈旧血也没看见，这通常不是来自宫腔。
跟怀孕是否有关？
这个问题很关键，因为这是两种诊断思路的分水岭，一定要先排除跟怀孕有关的异常出血可能（自然流产、宫外孕、葡萄胎等滋养细胞疾病……）。除了询问病史外，简单有效的方法是：验血，查HCG。
Ok，很快，跟妊娠（怀孕）有没有关系的出血就得到了明确。
是宫腔长东西了么？
了解宫腔内有无器质性病变，除了妇科检查外，基础的检查就是B超啦。请注意的一点是，单位体检时的B超因受软、硬件的限制，通常不会标注子宫内膜的厚度、有没有息肉啥的，因为这不是体检B超的菜。
也就是说，有没有子宫内的器质性病变，还是到医院检查、做B超，以免遗漏发现异常情况。
专业的B超大夫会对子宫内膜有详细的描述：内膜厚度、回声是否均匀、有无异常回声？高回声还是低回声？有无血流信号？高回声的，一般是内膜息肉了，有的还可见囊腔……
如果B超发现病变，怎么治疗？如果B超没发现病变，就一定没有病变吗？
宫腔镜下能够直观地发现内膜息肉。它用直观的方式，明确了子宫内膜息肉的诊断。
由于患者的息肉位于宫颈内口，这是个活动相对活跃的部位（宫颈活动度相对与宫体固定）。所以可以还原一下这样的场景：患者做瑜伽时体位变化，子宫可能会有相应的前倾、后倾的变化，宫颈内口也随之摆动，于是此处内膜的息肉不堪其扰，局部松动，于是，出血了……
小的息肉，根部松软，用活检钳钳夹、扭转后可以轻松取出。如果有大的息肉，可以用异物钳钳夹扭转取出。再大超过2cm的，可以用电切丝切断息肉的蒂部、分次取出。
子宫内膜息肉是非常常见的疾病。患病率7.8-34.9%。即便是绝经后出血，内膜息肉仍是常见的原因之一。
我们常常在备孕、体检的人群中发现它。
小的内膜息肉常常没有症状，随着时间的积攒，它逐渐引起月经间期出血、排卵期出血、运动后出血。
常伴随其他疾病：有子宫肌瘤者、有痛经月经多者、检查常发现宫颈管息肉者……
内膜息肉需要治疗吗？不治会怎样？
引起出血 在绝经前出血的患者中10-40%是内膜息肉引起的。
导致不孕 美国AAGL《子宫内膜息肉的诊断和治疗实践指南》中提出内膜息肉宫腔镜手术后可以提高生育力。这在我的日常工作中可见一斑：2019年我的几个宫腔镜内膜息肉术后的患者，现在已经怀孕4、5个月了，双方都感到了美好。
恶变 恶变率因人群不同而差异很大，大约0-12.9%。也就是说，有些人，子宫内膜开始时表现为息肉，随着年龄的增长，再加上肿瘤的易感性，有部分患者会发展成为子宫内膜不典型增生，甚内膜癌。
与恶变有关的因素有：息肉大小（＞2cm）、有无其他高危因素，比如肥胖、糖尿病、代谢疾病、乳腺癌患者长期服用他莫昔芬，如果有这些情况，一定要到医院定期检查，及早发现小问题，早治疗，一定是性价比高的。
DUANG！宫腔镜C位出道！
一旦发现内膜息肉，就要手术吗·？
并不是。
25%的息肉是可以自行消退的。尤其是＜1cm的息肉。
息肉可以吃药治疗吗？
目前临床中使用的GnRH（诺雷德、达菲林、抑那通等）、曼月乐等均处于研究观察阶段，尚未有明确统计结论。美国AAGL告诉您：不推荐药物治疗内膜息肉（B类循征依据）。
如果随访一段时间（一般是1年）后不消退，或者有备孕计划，选宫腔镜检查+息肉摘除手术。
以往，对待“B超发现内膜增厚、怀疑内膜息肉”的患者，通常采用“分段诊刮”的方式，这种古老的方式逐渐被宫腔镜所替代，尤其是随着宫腔镜技术被越来越多的大夫使用的今天。
这是因为诊刮的敏感性低，约8％-46％，阴性预测值为 7％-58％。这个数字的意思是，做了诊刮的患者中仅8-46%能确诊实际存在的疾病，还有7-58%的患者有内膜疾病而诊刮出来的却是正常的病理结果。
选择诊刮or宫腔镜，从发现、认识内膜疾病、确诊率的角度，宫腔镜的优势显而易见。只是宫腔镜所需的设备、技术、麻醉等比诊刮要求要高许多。
这种情景跟“胃镜”被接受的过程何其相似——直观的诊断治疗准确性是高的。
我在手术中有意思的发现：每个人的宫颈管都是不一样的，有的像崎岖山路十八弯，有的像田垄千沟万壑，有hpv感染的还有乳头状突起……
做完手术，万事大吉？
NO，定期检查同样重要
内膜息肉非常容易复发，复发率大约2.5％-3.7％。
原因很简单：息肉发生的原因并没有明了，更没有去除。
所以，为了避免息肉复发，尽量做到发现原因、去除原因、定期复查。
但有些原因不是那么容易被发现，更不容易去除的。
比如可能是由于患者在胚胎时期发生了某些异常；比如有些患者是“息肉易感体质”，有的有细胞遗传学重排；Lynch综合征和Cowden综合征女性发生内膜息肉的可能增加、且有关癌变的风险增加。这些都不是能去除的病因。
所以，咱们能做的是定期检查，有异常的子宫出血（阴道出血）及时就医，早点诊断、早治疗。
